Το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύχημα στα Τέμπη ανακοινώνεται σήμερα στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ. Λίγο προτού ανακοινωθεί το πόρισμα, τηρήθηκε ενός λεπτού σιγή για τα 57 θύματα.
Πρώτος ομιλητής για την εισαγωγή και παρουσίαση του έργου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και της Επιτροπής Διερεύνησης ήταν ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου. Μιλούν επίσης τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης, Bart Accou, Fabrizio Carpinelli (στελέχη ERA) και Κώστας Καπετανίδης (προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ).
Δείτε το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα Αγγλικά
«Δεν είχαμε παρεμβάσεις από κανέναν. Τη βραδιά του δυστυχήματος ο οργανισμός ήταν ανύπαρκτος. Η μη ιεροποίηση του χώρου του δυστυχήματος είχε ως συνέπεια να χαθούν πολύτιμα στοιχεία», σημείωσε ο Χρήστος Παπαδημητρίου και συμπλήρωσε: «Μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων, οι οποίοι πέρα από τον πόνο τους είχαν να αντιμετωπίσουν και έναν τιτάνιο αγώνα στη συλλογή στοιχείων».
Ο ίδιος έκανε λόγο για διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο, ενώ ανέφερε πως και τα μνημόνια είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό. «Αυτά συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτά», τόνισε.
Η σύγκρουση των δύο τρένων έγινε περίπου στις 23:18. «Δημιουργήθηκε μια μεγάλη πυρόσφαιρα. […] 57 νεκροί, 81 άτομα σοβαρά τραυματισμένα», τονίστηκε., ενώ έγινε λόγος και για διαταραχή μετατραυματικού στρες σε επιζώντες.
Η σύγκρουση συνέβη γιατί έβαλαν τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση.
Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορεία και πιθανότατα κατά λάθος άφησε την αλλαγή 118 σε λάθος θέση.
Ο καθημερινός όγκος δουλειάς του είχε επιβαρυνθεί σημαντικά από μια σειρά παραγόντων:
Μεγάλος όγκος επικοινωνιών / βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων/ θέση εργασίας / συναισθηματική κατάσταση από προηγούμενο λάθους
Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης
Ο μηχανοδηγός του IC-62 δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή
Υποκείμενοι παράγοντες:
Διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. (Κατά μέσο όρο στην ΕΕ έχουν ανά χιλιόμετρο γραμμής 2 εργαζόμενους, στην Ελλάδα το 2020 υπήρχε 0,5 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής)
Κακώς συντηρημένες και υποβαθμισμένες υποδομές λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης. Έλλειψη προληπτικής συντήρησης υποδομών σημαντοδότησης.
Η διαχείριση ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια.
Δεν υφίσταται μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσος των σταθμαρχών.
Δεν υφίσταται μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσος των σταθμαρχών.
Το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας εργάζεται πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο.
Επικρατεί η πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να καλυφθούν μόνο με την τήρηση των κανονισμών.
Αντίστοιχα, η ΡΑΣ εστίζαζε τις έρευνές της μόνο στις μη συμμορφώσεις και όχι στην βελτίωση.
Δεν υπήρχε διαθέσιμη διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοδσης των μηχανοδηγών και για τη συνεχή εκπαίδευσή τους στις επικοιωνίες.
Έλλειψη Εθνικού Οργανισμού Διερεύνηση ώστε να διεξάγει ανεξάρτητες διερευνήσεις και να εξάγονται διδάγματα για το μέλλον.
Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα των συνεπειών:
Τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο συρμών, τα οποία δεν είναι σχεδιασμένα για τέτοια σύγκρουση.
Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης.
Υπάρχουν ενδείξεις ότι λίγα θύματα κατέληξαν εξαιτίας της φωτιάς. Όπως ειπώθηκε, 5 έως 7 ήταν τα θύματα με αιτία θανάτου τη φωτιά.
Βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά τη σύγκρουση.
Προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου.
Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών της Διαταραχής Μετατραυατικού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη.
Όπως προέκυψε από έρευνα που διεξήγαγε η ομάδα διερεύνησης, υπάρχουν αρκετά άτομα (πάνω από το 25%) με PTSD.
Παρατηρήσεις ασφαλείας:
Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης.
Δεν έγινε σωστή εφαρμογή επιχειρησιακής περιμέτρου καθώς και σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος.
Απώλεια πληροφοριών, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος.
Πηγή: newsbeast.gr
